医院名(診療科目) *
ご担当ドクターお名前(フリガナ) *
資料請求またはご相談ご担当者お名前(フリガナ) *
郵便番号 *
ご住所 *
電話番号 *
FAX番号
e-mailアドレス *
お問い合わせの種類 *
AGA薬商品リスト送付希望その他のご相談など
上記で「その他」をお選びの方は、お問い合わせ内容をお書きください。
個人情報保護方針 *
個人情報保護方針に同意する
Δ
〒812-0026 福岡県福岡市博多区 上川端町13-15 安田第7ビル5階
(平日 am9:00 〜 pm17:00)